肝胆健康

胆囊管做为胆囊汇向胆总管的狭窄通道，常常会有结石嵌顿在此，造成二个比较严重的后果。 一个是胆囊炎的急性发作，因为嵌顿了的结石会造成胆囊管的堵塞，导致胆囊内的压力增大，疼痛剧烈，严重的会导致胆囊坏疽、穿孔，伴发脓毒血症，甚至会危及生命。 二是长期的慢性炎症压迫胆总管导致Mirrizi综合征。胆囊管结石长期慢性炎症会引起周围纤维组织增生，造成胆囊管对胆总管的压迫，导致胆总管的狭窄，严重的出现胆囊管＿胆总管瘘，出现阻塞性黄疸，胆管炎等。一旦出现胆总管狭窄或坏孔，处理起来非常麻烦，预后也变差会。 所以，胆囊管结石一定要尽早处理，不要等到发生了严重并发症后再处理，造成严重后果那时就追悔莫及了！

结扎夹闭第一肝门 结扎第二肝门 无血切肝 切除左半肝以后的肝创面 不用切割闭合器切肝，在手术时间上可能会长一点，对技术要求难度更大，操作要更加细致，但至少可以给病人节省几千块钱，值得！

肝细胞就像是一棵树的树叶；而胆管就像是由细到粗的树枝和树干，在解剖上分为肝内胆管（包括毛细胆管、段间胆管、叶间胆管）；肝外胆管（包括左右肝管、肝总管、胆总管及胆囊）。如果肿瘤来源于肝细胞（就像是长在树叶上），我们称之为肝细胞癌，如果肿瘤来源于肝内的胆管细胞（就像是左右树干以上树枝），就称之为肝内胆管细胞癌；来源于两者的成为混合性肝癌。三者统称为原发性肝癌。如果肿瘤来源于左右肝管一下的肝外胆管（不包括胆囊），我们称之为胆管癌，其中来源于胆囊管汇合以上的称之为近端胆管癌（肝门胆管癌）；以下的成为远端胆管癌。来源于胆囊的称之为胆囊癌。

由于腹腔镜下胆囊切除时需要制造人工气腹，会导致胆囊癌的转移几率增加；另外，胆囊癌一旦在镜下切破了会沿着戳卡孔转移。对于怀疑有恶变的胆囊病变不建议在腹腔镜下行胆囊切除。 主要包括以下情况： 1.单发的胆囊息肉，直径大于1cm，尤其是广基的； 2.胆囊壁增厚（5mm以上），同时伴有下列情况之一的： 胆囊结石直径大于3cm， 或慢性结石性胆囊炎病史超过二十年， 或年龄在60-70岁以上； 3.肿瘤标记物增高，尤其是CEA、CA19-9。

胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内(尤其是完全性梗阻者)，将会导致胆管内压升高、肝血流改变以及一系列包括体内生物化学、免疫功能、肝肾功能及代谢等的变化，其特点与程度主要取决于胆管梗阻的部位、时间、梗阻程度以及是否合并感染。 肝细胞凋亡随胆道梗阻时间延长而增加，而肝脏损害及肝功能受损亦随梗阻时间延长而加重，细胞凋亡与其正相关。梗阻性黄疸由胆汁流出受阻引起，是肝细胞受损的主要原因，最终常导致肝硬化、肝功能衰竭和死亡。胆汁酸盐在肝内蓄积，诱发肝细胞和胆管细胞凋亡，过多的细胞凋亡又造成抗凋亡异常，从而造成肝纤维化的异常增生，这是构成肝损害的另一个主要原因。 随着胆道梗阻时胆道内压力增加，出现胆汁逆流，使肝血窦压力明显增高，并导致门静脉压力的增高和肝动脉阻力的增高，使入肝血流量减少，致使肝细胞相对性缺血、缺氧，肝脏病理改变加重。同时，因胆汁酸盐不能经胆道排入肠道，不能发挥胆盐对肠道细菌的抑菌作用，致肠道内毒素繁殖加速，菌群失调，Gˉ细菌明显增多，内毒素产生增加；此时肠粘膜屏障受损，内毒素和细菌经门静脉移位入肝，肝内Kupffer细胞功能受损，对内毒素的清除能力下降。上述原因共同作用导致肝细胞超微结构发生改变，核形态异常、固缩，线粒体肿胀、嵴消失、断裂，胆小管内有均质物质，贮脂细胞、内质网减少和Kupffer细胞增多、肿胀。另外，梗阻性黄疸时存在着全身免疫功能下降，尤以细胞免疫功能降低显著。肿瘤引起的胆道狭窄和梗阻，致使胆红素和胆汁酸等返流入血产生高胆红素血症和胆汁酸血症。研究表明，胆管梗阻1、2周，内毒素血症尚不明显时，心肌、肝脏和肾脏细胞均有线粒体肿胀、变形、嵴消失等，梗阻2周时尚有肌丝紊乱。此时血胆汁酸浓度明显升高，管饲胆酸钠使胆汁酸浓度达到胆道梗阻2周的平均浓度，心肌有类似的超微结构改变。这提示梗阻性黄疸时胆汁酸淤积会损害心肌等脏器或组织超微结构。

TNM的定义原发肿瘤 (T)TX 原发灶未能评估的T0 原发灶无证据的Tis 原位癌T1 肿瘤限于胆管壁，浸润至肌层和纤维组织T2a 肿瘤超出胆管壁，浸润至脂肪组织T2b 肿瘤侵犯邻近肝组织T3 肿瘤侵犯单侧门静脉或肝动脉分支T4 肿瘤侵犯门静脉主干；或肝固有动脉；或双侧二级胆管根部; 或单侧二级胆管根部及对侧门静脉或肝动脉区域淋巴结 (N)NX 区域淋巴结未能评估N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移 (i包括胆囊管，胆总管，肝动脉和门静脉)N2 转移到腹主动脉周围，腔静脉周围，肠系膜上动脉，和/或腹腔干淋巴结）远处转移 (M)M0 无远处转移M1 远处转移解剖分期/预后分组Stage 0 Tis N0 M0Stage I T1 N0 M0Stage II T2a-b N0 M0Stage IIIA T3 N0 M0Stage IIIB T1-3 N1 M0Stage IVA T4 N0-1 M0Stage IVB 任意 T N2 M0任意 T 任意N M1

诊断方法 肝门部胆管癌的经典诊断模式为：黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变，诊断并不困难，但多已属中晚期，若能在黄疸出现之前得以确诊，对提高切除治愈率具有积极意义。 一、影像学检查： 1. B型超声扫描以无创伤、可重复、简单、经济而成为梗阻性黄疸病因筛选的首选检查方法。其优点是： ①可显示肝内胆管扩张，肝外胆管和胆囊空虚； ②扩张胆管远侧的管腔突然截断闭塞，并可发现中等或低回声的团块影； ③可以明确肿瘤的部位及浸润范围；肿瘤与肝动脉和门静脉的关系，以及门静脉有无癌栓； ④同时还可了解肝内有无转移及肝外淋巴结的转移情况。 B超的不足之处是清晰度不高，可受肥胖、肋弓遮盖、肠道气体以及操作者本身等因素影响。 图1 肝门部胆管癌B超图像:a. 浸润型,b.肿块型. 根据B超声像肝门部胆管癌可分为4型：1.团块型：肿块无明显境界,形态不规则,回声稍高而杂乱不均。受累胆管穿行于不均回声区，肿瘤周边扩张的胆管呈截断性改变，于胆管截断处可见肿块实体凸入管腔；2.结节型：肝实质与扩张的肝内胆管内出现多个低、高或等回声结节，肝实质内结节与肝管内结节相连或不相连；3.弥漫狭窄型: 肿瘤影像无边界，肝某一叶内级胆管扩张，管壁节段性增厚呈短杵状强回声；4.厚壁小乳头型: 肝内胆管扩张呈囊状，管壁明显增厚达5mm，黏膜上见乳头状细小突起，管腔内见黏液状物回声。由于肝门部胆管癌的病理类型多样，声像图表现也多样，有低回声、中等偏低或中等偏高回声、高回声等。小胆管的肿瘤超声诊断较困难，可不伴有胆管扩张，呈境界不清、内部回声欠均匀的结节或团块。较大胆管的肿瘤可引起其远端的胆管扩张。肝门部胆管癌除沿胆管壁浸润扩散外，还常以病变胆管为中心向周围肝组织浸润，导致肿瘤境界不清。胆管的早期肿瘤难以辨认，病变以纤维化改变为主，超声仅显示胆管壁僵硬、增厚，或类似结石影像，容易漏诊或误诊。 2. CT CT扫描的图像比较清晰，不受肥胖、肠道气体和操作者的主观因素影响，是诊断肝门部胆管癌的首选方法。 CT能客观地显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系；显示肝叶的形态改变（肥大或萎缩），肿瘤与尾叶的关系；扩张的左、右肝管间连续性中断，能提供准确的梗阻水平及肝内胆管扩张征象。增强扫描可使组织结构更为清晰。螺旋CT可以获得人体解剖结构无间断的图像信息，将这种特殊的图像采集方法和静脉注射造影剂相结合（即增强扫描），用多种图像处理方法显示血管影像。因此螺旋CT可以代替血管造影显示肝动脉、门静脉系统结构，了解肝动脉、门静脉系统的受累情况。图2 肝门部胆管癌CT门静脉期扫描：门静脉右支上方可见一结节状软组织影，密度较肝实质密度低，但较扩张的胆管高. 对于胆管癌病变局部而言,CT可发现肝门部肿块影或胆管壁局部不规则增厚征象。胆管癌肿块在增强早期(动脉期)呈低密度,门静脉期肿块密度逐渐增高即延迟强化。 肝门部胆管癌多乏血管,而包绕腺腔的致密纤维基质潴留造影剂的时间较长,故在CT增强时动脉期往往呈现低密度或等密度,而在门静脉期或平衡期相对高密度,这就是肝门部胆管癌延迟强化的病理基础。 胆管癌间接影像有胆道梗阻征象、受累相应胆管引流区域肝萎缩征象。若同时肝内见有多个小结节低密度影,提示胆管癌有肝内转移。若胆管癌较小或肿瘤沿管壁生长而直接征象不明显,诊断胆管癌主要靠CT间接征象,即肝内外胆管扩张、范围、胆囊的大小及肝门淋巴结等来确定胆管病变的部位和性质。 3. 磁共振胆管成像（MRCP）与超声及CT比较有明显的优势。 ①具有非侵入性、无创性、无放射性、无需对比、病人易接受； ②可以清楚的显示整 胆管的情况，对临床分期和术前评估更准确； ③安全，无并发症； ④不能行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查或ERCP检查失败者可行MRCP检查； ⑤可以指导经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）和胆管内支架放置的位置。 肝门部胆管癌MRCP主要表现为肝总管、左右肝管起始部胆管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内充盈缺损；肝门软组织肿块，向腔内或腔外生长，边界欠清晰，T1加权呈相对低信号，T2加权呈相对高信号；肿瘤上方肝管呈软藤状扩张，肿瘤下方胆总管正常，并可显示胆囊管和胰管情况。如有肝门部淋巴结转移，CT和MRI表现为肝门部肿块，而MRCP表现为左右肝管受压变窄或被破坏。如有肝内转移可见散在低信号影。 图3 肝门部胆管癌的MRI检查:可见肝门不胆管纠集,肝内胆管扩张,胆囊萎缩，IV型 4. 经皮经肝穿刺胆道造影（PTC） 能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿瘤的部位，肿瘤累及肝管的范围，肿瘤与肝管汇合部的关系。但它是一种侵袭性检查，有引起出血、胆漏、胆道感染和气胸的可能，极少数病人可出现穿刺道转移的情况，其总体并发症的发生率为1%～7%。同时PTC只能显示梗阻上方扩张的胆道，对Ⅳ型肝门部胆管癌必须分别行左右叶穿刺造影，方能全面显示扩张的胆管及梗阻部位，而且这更加大了并发症的风险，并且放置PTCD减少黄疸也是有争议。 5. 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆道情况，如同时行PTC和ERCP，则可以相互补充，完整地显示肿瘤上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。有B超、CT、MRI和MRCP都不能比拟的准确和清晰显像，是可靠实用的检查方法。ERCP最致命的并发症是造影可引起上行性感染诱发急性胆管炎、感染中毒性休克或多发性肝脓肿，给治疗带来困难，甚至失去手术的时机。随着CT、MRI、MRCP和超声技术的发展及普及，现在已基本不用PTC或PTCD，ERCP也因其致命的并发症很少被使用。 图4 肝门部胆管癌的ERCP图象:a. 肝总管上段狭窄，左右肝管未受累（Ⅰ型）; b. 肝总管上段、右肝管起始段狭窄，右肝内胆管未能显示（Ⅲa型） 6．数字减影血管造影(DSA) 显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系及受肿瘤侵犯的情况。DSA诊断胆管癌动脉相主要表现为周围动脉受侵犯，一般为肝左、右动脉或肝固有动脉管壁不规则、狭窄或梗阻，部分病例可见微细肿瘤血管出现在受侵犯动脉周围；在毛细血管相可出现肿瘤染色，门静脉及其分支受侵时静脉相显影不良。目前，由于CT和MRI技术的发展，DSA已不用做诊断肝门部胆管癌的常规手段。 7.正电子发射断层扫描术（PET） FDG-PET检查胆管癌灵敏度和特异性均较高，但不能对胆管炎性疾病和胆管癌作出有效鉴别，然而有20%的患者通过FDG-PET扫描诊断为肿瘤转移性疾病。想要确定FDG-PET检测转移灶的准确率仍然需要大量的研究。如果证实其检出率为20%，那么这一检查可避免的手术数量还是非常可观的，进行这一检查也较有价值。8.超声内镜（EUS） EUS组织活检比腔内活检技术的灵敏度更高，准确度、灵敏度和特异性分别为91%、89%和100%。EUS组织活检与ERCP相比优点是不会将细菌带入向阻塞的胆管。EUS活检对肝门肿瘤进行活检需经过腹膜腔，增加了肿瘤播种的风险。8.腹腔镜检查 将腹腔镜检查的结果作为肿瘤分期的依据要在完成常规影像学检查后再考虑，目的在于发现常规影像技术可能遗漏的转移灶，进而避免不必要的剖腹手术。小至1mm的转移灶大大低于放射学影像的检测极限，但可能通过检查腹膜或肝脏表面而发现。腹腔镜检查既可作为一项单独的程序，也可在同一次全麻下与手术切除术一起进行。腹腔镜检查对于T1期病灶的灵敏度较低，但T2/T3病灶的灵敏度超过30%。腹腔镜检查目前限于使用在高度怀疑不可切除的情况。 二、肿瘤标志物： 1．CA19-9 CA19-9升高诊断肝门部胆管癌的特异性很低。在无黄疸及胆管炎的情况下，肝门部胆管癌患者血清CA19-9值>37 kU/L者达86%（47/55），>222 kU/L（正常值的6倍）者亦达71%（39/55）。而CA19-9大于300U/ml时其特异性可达87%。许多胆管癌患者存在胆汁淤积或胆管炎，其CA19-9的检测值可能会非常高，因此，提高CA19-9的界值其诊断特异性更高。CA19-9并不是胆管癌的特异性标记物，在胰腺癌、肠道恶性肿瘤和妇科恶性肿瘤中也会存在CA19-9升高。对于PSC患者，如果在37U/ml取界值，则CA19-9的特异度较低。如果界值取100U/ml，似乎可为PSC患者提供最佳的灵敏度和特异度之间的平衡。CA19-9值的显著增高有助于肝门部胆管癌的诊断。 2．胆管癌相关抗原检测 胆管癌相关抗原（Cholangiocarcinoma-related antigen，CCRA）是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质。正常人血清中CCRA<28.95 g/L。胆管癌时血清CCRA浓度明显升高。 CCRA与碳水化合物抗原(尤其CA19-9)在胆管癌中阳性率相似，但CCRA在其他消化道肿瘤中阳性率却很低。这点对于胆管癌的诊断和鉴别诊断具有很重要的价值。 三、细胞学检查： 通过PTC或ERCP技术获取胆汁行脱落细胞检查，诊断的特异性高，但敏感性相当低，原因可能是细胞在胆汁中变性溶解或肿瘤被增生的结缔组织包埋。为提高诊断敏感性，Mo-handas(1994)等使用扩张器扩张胆管狭窄处后再取胆汁，结果阳性率从27%提高到63%，可能是狭窄段胆管扩张后，脱落游离的癌细胞更易进入胆汁。行PTC或ERCP检查发现胆管狭窄怀疑有癌变时，可置入细胞刷反复刷取胆管狭窄处，获取标本后行细胞学检查，或通过胰十二指肠镜钳取病变组织活检。这两种方法诊断特异性高，几乎可达100%。

【鉴别诊断】1.原发性硬化性胆管炎（PSC） PSC在表现上可与胆管癌混淆。然而，最受关注的问题在于如何确定PSC患者是否新伴发胆管癌。管周浸润型（PI型）胆管癌可能产生跳跃性病变，与PSC中表现的多处狭窄非常相似。对于PI型胆管癌，病变通常局限于胆道系统的某一部分，但对于PSC患者，病变通常弥漫分布于整个胆道系统。PSC患者新发胆管癌可在其临床状况的变化中有所预示，如出现黄疸或CA19-9浓度增高超过100IU。影像检查可检测出肿块，组织活检可能对诊断提供帮助，但阳性的几率很小。PET-CT的诊断作用也有待进一步验证。2.肝癌胆管癌栓 原发性肝癌伴胆管癌栓,特别是原发病灶不明显的患者，与肝门部胆管癌，尤其是腔内生长型的在影像上可能有一定的类似处，都可以表现为肝门部的胆管梗阻，胆管腔内有充盈缺损。但实际上如果注意到患者有慢性肝炎、肝硬化的既往病史，实验室检查多伴有AFP升高、肝炎病毒学检查呈阳性，CT/MRI可见脾增大及肝硬化的其它表现，诊断起来并不困难（见下图）。3.嗜酸性胆管炎和淋巴浆细胞增多性胆管炎 嗜酸性胆管炎是一种罕见的炎性实性占位，通常认为是由过敏性原因所致，因为在炎性组织周围可见大量的嗜酸性粒细胞。有人认为嗜酸性胆管炎是嗜酸性消化道（GI）炎症的一种，可影响GI的其他部分，包括胃和胰腺。狭窄病变可以较长且多发，因此与PSC相似。嗜酸性胆管炎患者对全身类固醇给药反应良好。类固醇给药既可以是治疗方案也可以作为诊断试验。淋巴浆细胞增多性胆管炎具有自身免疫性疾病的特点，影响胰腺的情况更为常见。这一疾病的某些特点与PSC相同。4.良性炎性肿瘤 良性炎性肿瘤，也称为肝脏炎性假瘤、良性纤维化性疾病和肝门处假恶性瘤等。肿块由慢性炎性细胞和纤维化组织构成。良性炎性肿瘤最常见于肝外上段胆管，也见于肝内，最少见于下段胆管。良性炎性肿瘤与肝门部恶性胆道阻塞相似，会造成黄疸。出现症状的平均年龄为50岁，即比典型胆管癌患者出现症状的平均年龄小10岁。仅根据症状表现和肝功能测试无法区分炎性肿瘤无法与局灶性恶性狭窄。除非发生胆管炎，否则血清CA19-9浓度通常正常或轻度增高。然而，恶性狭窄患者中约有20%的血清CA19-9浓度也正常。如果检测到高浓度的CA19-9或存在血管浸润，那么确定胆管癌则比较容易，如果缺乏这两项指标，想要鉴别良性炎性肿瘤和胆管癌是非常困难的。这种良性炎性肿瘤占所有肝门肿瘤发病率的13%-24%。目前与胆管癌的治疗方式相同——进行手术切除。如果不能确定诊断，可在术中对病变处直接活检，使得医生可将切除范围局限于胆管即可。未能明确可导致不恰当的治疗，如长期放置支架或肝切除术等。5.胆石症和胆总管结石病 胆总管结石可被误认为胆管癌。发生Mirizzi综合征时，发炎胆囊的胆囊颈处结石可压迫胆总管，引起黄疸、发热和胆绞痛也比较常见。放射学检查，胆总管结石的狭窄通常位于中段胆管，平滑狭长并弯曲向左凸。阻塞处的结石通常与狭窄处毗邻。可通过MRI或将直接胆管造影术与超声相结合观察。病变也可存在单独右肝管狭窄。如果造影剂可通过结石的一侧，那么下段胆管末端结石胆管造影术中表现为胆管狭窄。这种类型的结石嵌塞可引起炎性肿块，增加了肿瘤的可疑性。如通过MRI、术中超声或触诊检测到结石可以确诊。胆道内多处小型结石可能会与IG型胆管癌混淆。鉴别诊断的依据在于肿瘤在增强CT中图像会增强，而结石在胆管造影术中倾向于表现为平滑的多面体。6.胆管腺瘤 胆管腺瘤是一种罕见的良性肿瘤，但很容易与局灶性IG型肿瘤（乳头状胆管癌）相混淆。事实上，腺瘤可能恶变为乳头状胆管癌，发生于其他部分的腺瘤也是如此。这类肿瘤特征性表现为黄疸或胆绞痛，可呈息肉状，并随体位移动。MRCP和CT影像上可见有胆管内的充盈缺损。如果怀疑为腺瘤，治疗方案可选择局部胆道切除术。7.胆囊癌 胆总管中段胆道恶性狭窄最常见的病因并不是胆管癌，而是胆囊癌压迫或侵袭引起的。患者可表现为无痛性或相对无痛性黄疸，这与胆管癌相似。如在胆囊检测到胆石，或者胆囊壁增厚（有时呈离心性肥厚），尤其是胆囊增大的患者伴有胆管中段狭窄，高度怀疑为胆囊癌侵犯胆管或胆囊管癌。肿瘤侵入胆囊床附近的肝脏也可增加胆囊癌而非胆管癌的可疑性。过去认为一旦胆囊癌已经侵袭并阻塞胆管，其预后情况往往很差。但我们的经验是如果有根治的机会，其预后较好。8.胆道神经内分泌肿瘤 这是一种罕见的增长缓慢的肿瘤，可有黄疸。小型肿块可呈现动脉相增强。通常只需实施肿瘤和胆管的局部切除术。9.粒细胞肿瘤 这些肿瘤可能源于施旺氏细胞，发生于胆道系统的病例非常罕见。胆总管或左右肝管汇合处肿瘤可引起胆道阻塞。治疗方法包括手术切除，预后较好。10.胆管肉瘤 这是一种非常罕见的肿瘤，通常为胚胎性横纹肌肉瘤或平滑肌肉瘤，可出现黄疸，可发现肿块。11.淋巴结 肝门部淋巴结可因恶性肿瘤或炎症反应而增大，增大的淋巴结可能压迫胆管造成黄疸。尤其是胃癌，常有淋巴结转移到肝十二指肠韧带造成胆管压迫。这部分病人有的可有AFP明显升高，常规的胃镜检查一般不难诊断。12.门脉高压性胆管病变 这类患者往往都是有长期肝硬化、门脉高压症的病史。黄疸和肝内胆管扩张的不明显，而且可能病史较长，临床症状有波动（时重时轻）。影像学检查没有明确的胆管梗阻表现。一般肿瘤标记物不会升高。这类病人处理一定要谨慎，一旦当做肝门部胆管癌进行手术，局面将会很被动。

目前，对于阻塞性黄疸患者疾病的诊断和分期方法，首先是进行腹部薄层CT三期扫描，因为胰腺癌是阻塞性黄疸最常见的病因，而CT扫描符合胰腺病变特征的结果通常可提供足够临床诊断和分期的信息。如果胆道扩张模式显示胆道阻塞位于肝门处，则在CT检查后进行MRI检查中的MRA和MRCP。如果MRI检查不能对肝脏要保留一侧的肿瘤上方进行充分成像，则需要进行经皮穿刺胆管造影术。经皮穿刺胆管造影术还可在不进入另一半肝的前提下，对拟保留一侧肝脏进行术前减压。PTC可通过细胞刷获取细胞。需要检验CA19-9。胸部CT检查也要进行。有时拟保留的一侧没通过ERCP插管，则仍然需要进行PTC以确定肿瘤的上限。由胆管病灶程度、血管浸润、肝脏萎缩等一项或几项决定肿瘤不可切除时，可进行组织学诊断——通过ERCP进行细胞刷和钳夹活检、EUS活检、CT或超声介导的经皮组织活检等方式获取组织。如果存在大量淋巴结病变，则需进行EUS活检，如果有广泛淋巴结转移，那么患者不适合进行手术。